Klinik değerlendirme yalnızca literatür listesi değildir; cihazın amaçlanan kullanımını, klinik iddialarını, risklerini ve performans kanıtlarını bir araya getiren sürekli bir süreçtir. Yeni cihazlarda klinik araştırma istisnası dar yorumlanır; eşdeğerlik, mevcut veri ve risk sınıfı gerekçeleri ayrıntılı olmalıdır. Üretici, kullanılan verinin kalitesini, veri kaynağına erişimi, eşdeğerlik gerekçesini ve PMS/PMCF çıktılarının CER üzerindeki etkisini açıkça yazmalıdır. Sonuç bölümünde klinik fayda-risk kabulü ürün özelinde gerekçelendirilmelidir.

MDCG 2023-7, MDR Madde 61(4)-(6) kapsamında implant edilebilir ve Sınıf III cihazlar için klinik araştırma yapılması zorunluluğunun hangi durumlarda uygulanmayabileceğini açıklayan rehberdir. Rehber, klinik araştırmadan genel bir muafiyet sağlamaz. Üreticinin ilgili istisna şartlarının tamamını cihaz özelinde kanıtlaması gerekir.

MDR Madde 61(4) uyarınca implant edilebilir ve Sınıf III cihazlarda temel yaklaşım klinik araştırma gerçekleştirilmesidir. Klinik araştırma yapılmaması ancak MDR’de tanımlanan istisna yollarından birinin uygulanabilir olması ve mevcut klinik kanıtların cihazın güvenliliğini, performansını ve klinik faydasını göstermek için yeterli bulunması hâlinde mümkündür.

MDCG 2023-7 kapsamında “yeni cihaz” ifadesi yalnızca teknik olarak yenilikçi veya piyasada benzeri bulunmayan ürünleri anlatmaz. Rehberdeki birinci ve dördüncü istisna senaryolarında değerlendirilen cihazlar, daha önce MDD, AIMDD veya MDR kapsamında piyasaya arz edilmemiş cihazlar olarak ele alınır. Bununla birlikte yeni cihazın, aynı üreticinin mevcut cihazının değiştirilmiş bir tasarımı olması veya başka bir üreticinin piyasadaki cihazına eşdeğerliğinin gösterilmesi mümkün olabilir.

Birinci istisna senaryosu, yeni cihazın aynı üretici tarafından daha önce piyasaya arz edilmiş bir cihazın tasarım değişikliğiyle geliştirilmiş olmasıdır. Bu yolun uygulanabilmesi için değerlendirilen cihaz ile üreticinin mevcut cihazı arasında MDR Ek XIV Bölüm A Kısım 3’e uygun eşdeğerlik kurulmalıdır. Eşdeğerlik değerlendirmesi onaylanmış kuruluş tarafından kabul edilmeli ve mevcut cihazın klinik değerlendirmesi, değiştirilmiş yeni cihazın ilgili genel güvenlilik ve performans gerekliliklerine uygunluğunu gösterecek kadar yeterli olmalıdır.

Aynı üreticinin mevcut cihazına dayanılması, yeni cihaz için ayrı bir klinik değerlendirme raporu hazırlanması gerekliliğini ortadan kaldırmaz. Yeni cihazın kullanım amacı, tasarımı, teknik özellikleri, malzemeleri, temas şekli, klinik performansı ve risk profili mevcut cihazla karşılaştırılmalıdır. Tespit edilen her farklılığın eşdeğerlik ve klinik kanıt üzerindeki etkisi gerekçelendirilmelidir.

Birinci istisna yolu kullanıldığında PMCF planı, piyasaya sunulan yeni cihazın kendi güvenlilik ve performans verilerinin toplanmasını sağlayacak piyasa sonrası klinik takip çalışmalarını içermelidir. Üretici, yalnızca mevcut veya eşdeğer cihazın verilerine süresiz biçimde dayanamaz. Yeni cihazdan elde edilen klinik veriler, sonraki klinik değerlendirme güncellemelerine dâhil edilmelidir.

İkinci istisna senaryosu, cihazın MDD veya AIMDD kapsamında yasal olarak piyasaya arz edilmiş veya hizmete sunulmuş olmasıdır. Bu legacy cihazlarda klinik araştırma yapılmaması için klinik değerlendirmenin yeterli klinik verilere dayanması gerekir. İlgili cihaz türü için ürün özelinde ortak spesifikasyon bulunuyorsa klinik değerlendirmenin bu spesifikasyona da uygun olması beklenir.

Bir cihazın geçmişte MDD veya AIMDD kapsamında CE belgeli olması tek başına klinik araştırma istisnası için yeterli değildir. Üretici; mevcut klinik verilerin güncel kullanım amacı, hedef hasta grubu, endikasyonlar, riskler ve performans iddiaları bakımından MDR gerekliliklerini desteklediğini göstermelidir. Eski sertifika, klinik kanıt eksikliklerini otomatik olarak ortadan kaldırmaz.

Üçüncü istisna senaryosu MDR Madde 61(6)(b)’de belirtilen yerleşik teknolojili cihaz gruplarıdır. Sütürler, staplerler, dental dolgular, diş telleri, diş kronları, vidalar, kamalar, plakalar, teller, pinler, klipsler ve konektörler bu kapsamda değerlendirilir. Bu cihazlarda da klinik araştırmanın zorunlu olmaması için yeterli klinik veri bulunmalı ve varsa ilgili ürün özelindeki ortak spesifikasyon karşılanmalıdır.

Ürünün listedeki cihazlardan biriyle aynı ticari isme sahip olması tek başına yerleşik teknoloji istisnasını kullanmak için yeterli değildir. Kullanım amacı, tasarım özellikleri, malzeme, anatomik bölge, kullanım süresi, invazivlik, hedef popülasyon ve riskler değerlendirilmelidir. Yenilikçi malzeme, farklı etki mekanizması veya yeni klinik iddialar mevcut kanıtların yeterliliğini değiştirebilir.

Dördüncü istisna senaryosu, yeni cihazın başka bir üretici tarafından piyasaya arz edilmiş bir cihaza eşdeğer olduğunun gösterilmesine dayanır. Bu durumda iki üretici arasında, yeni cihaz üreticisine eşdeğer cihazın teknik dokümantasyonuna sürekli ve tam erişim sağlayan açık bir sözleşme bulunmalıdır. Eşdeğer cihazın klinik değerlendirmesinin MDR’ye uygun yapılmış olduğu da onaylanmış kuruluşa kanıtlanmalıdır.

Başka bir üreticinin cihazına dayanılan dördüncü senaryoda yalnızca kamuya açık literatür, kullanım kılavuzu, patent, internet sitesi veya pazarlama materyalleri çoğunlukla tam teknik dokümantasyon erişiminin yerine geçmez. Sözleşmede erişilecek belgelerin kapsamı, erişimin sürekliliği, güncellemelerin paylaşılması, gizlilik, değişikliklerin bildirilmesi ve sözleşmenin sona ermesi durumunda klinik kanıtın nasıl korunacağı tanımlanmalıdır.

MDCG 2023-7, dört istisna senaryosunun birbirinden bağımsız olduğunu açıklar. Başka üreticinin cihazına dayanan Madde 61(5) senaryosu dışında her durumda iki üretici arasında sözleşme bulunması zorunlu değildir. Ancak sözleşme gerekmeyen durumlarda da üretici, eşdeğerliği kurmak için ihtiyaç duyduğu klinik, teknik ve biyolojik verilere yeterli düzeyde eriştiğini göstermelidir.

“Yeterli veri erişimi”, eşdeğer cihazın bütün teknik dosyasının mutlaka elde edilmesi anlamına gelmez. Üreticinin, MDR Ek XIV’teki klinik, teknik ve biyolojik eşdeğerlik özelliklerini eksiksiz ve güvenilir şekilde karşılaştırmasına imkân verecek verilere sahip olması gerekir. Hangi verilere nasıl erişildiği ve bu erişim seviyesinin neden yeterli olduğu klinik değerlendirme raporunda gerekçelendirilmelidir.

Teknik eşdeğerlik değerlendirmesinde tasarım, kullanım koşulları, çalışma prensibi, kritik performans özellikleri, teknik özellikler ve uygulama yöntemi karşılaştırılmalıdır. Biyolojik eşdeğerlikte hasta veya kullanıcıyla temas eden malzemeler, temas türü ve süresi, maddelerin salınması ve biyolojik güvenlilik dikkate alınmalıdır. Klinik eşdeğerlikte ise kullanım amacı, hedef popülasyon, anatomik bölge, kullanıcı grubu, hastalık şiddeti, klinik performans ve beklenen klinik sonuçlar karşılaştırılmalıdır.

Eşdeğerlik değerlendirmesi yalnızca benzerliklerin sıralandığı bir tablo olarak hazırlanmamalıdır. Cihazlar arasındaki farklılıkların güvenlilik, klinik performans ve klinik fayda üzerindeki etkisi açıklanmalıdır. Bir farklılık klinik sonuçları etkileyebilecek nitelikteyse eşdeğerlik iddiası zayıflayabilir veya geçersiz hâle gelebilir.

Veri erişim seviyesinin yüksek olması tek başına eşdeğerliğin başarıyla gösterildiği anlamına gelmez. Üretici eşdeğer cihazın teknik dokümantasyonuna tam erişse bile, cihazların klinik, teknik veya biyolojik özellikleri arasında önemli farklılıklar bulunabilir. Buna karşılık aynı tasarım özelliklerine sahip cihazların ortak bir üretici tarafından farklı yasal üreticilere sunulduğu bazı durumlarda, gerekli teknik ve biyolojik verilere erişim daha güçlü olabilir.

Üretici, eşdeğerliği göstermek için gerekli verilere yeterli erişim sağlayamıyorsa bu cihazı uygunluk değerlendirmesinde eşdeğer cihaz olarak kullanamaz. Kamuya açık kaynaklardaki eksiklikler, yayın yanlılığı, güncel olmayan bilgiler, bilinmeyen malzeme özellikleri veya erişilemeyen test raporları eşdeğerlik kararında açıkça değerlendirilmelidir.

İstisna şartlarının karşılanması, mevcut klinik verilerin otomatik olarak yeterli olduğu anlamına gelmez. Klinik değerlendirme; cihazın bütün kullanım amaçlarını, endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını, hedef gruplarını, klinik iddialarını, risklerini ve genel güvenlilik ve performans gerekliliklerini kapsamalıdır. Mevcut klinik kanıtta karşılanmayan bir klinik soru bulunuyorsa ilave klinik veri üretilmesi gerekebilir.

Klinik araştırmanın zorunlu olduğuna karar verilmesi hâlinde MDR, her cihaz için sabit bir araştırma sayısı veya örneklem büyüklüğü belirlemez. MDCG 2023-7’ye göre zorunlu klinik araştırmanın en azından cihazın temel güvenlilik ve performans iddialarını destekleyecek pivotal nitelikte klinik veri üretmesi beklenir. Araştırmanın tasarımı cihazın riskine, kullanım amacına ve mevcut kanıt boşluklarına göre oluşturulmalıdır.

Klinik araştırma istisnası, “klinik veri gerekmiyor” anlamına gelmez. Üretici her durumda yeterli klinik kanıt oluşturmalı, klinik değerlendirme raporunu güncel tutmalı ve PMS ile PMCF sonuçlarını klinik değerlendirmeye geri beslemelidir. İstisna yalnızca cihaz üzerinde piyasaya arz öncesinde klinik araştırma yapılması zorunluluğuna ilişkindir.

Sınıf III olmayan ve implant edilebilir olmayan cihazlar MDCG 2023-7’nin doğrudan kapsamı dışındadır. Bu cihazlarda klinik araştırma ihtiyacı; klinik değerlendirme hedefleri, mevcut klinik verilerin yeterliliği, cihazın yenilik düzeyi, riskleri ve kanıt boşlukları üzerinden belirlenir. Rehberin kapsam dışında olması, bu cihazlarda hiçbir zaman klinik araştırma gerekmeyeceği anlamına gelmez.

MDCG 2023-7’deki yeni cihaz değerlendirmesi, MDR Madde 120 kapsamındaki legacy cihazlarda “önemli değişiklik” değerlendirmesiyle karıştırılmamalıdır. Bir cihazın yeni cihaz sayılması, geçiş hükümlerinden yararlanıp yararlanamayacağı veya tasarım değişikliğinin önemli olup olmadığı farklı hukuki ve teknik değerlendirmelerdir.

Üreticinin teknik dosyasında klinik araştırma gerekliliği için yazılı bir karar kaydı bulunmalıdır. Bu kayıtta cihazın implant edilebilir veya Sınıf III olup olmadığı, uygulanabilir istisna senaryosu, mevcut klinik verilerin yeterliliği, eşdeğerlik sonucu, veri erişiminin seviyesi, onaylanmış kuruluş değerlendirmesi ve PMCF stratejisi birlikte gösterilmelidir.

Sonuç olarak MDCG 2023-7, yeni implant edilebilir veya Sınıf III cihazların klinik araştırmadan kolaylıkla muaf tutulmasını sağlayan bir rehber değildir. Rehber; istisna yollarını, eşdeğerlik koşullarını ve veri erişimi beklentilerini daha açık hâle getirir. Şartlar eksiksiz karşılanamıyor veya mevcut klinik kanıt cihazın güvenlilik ve performansını yeterince desteklemiyorsa klinik araştırma planlanmalıdır.